高額療養費制度っておいしいの？

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高額療養費制度

について調べてみました。

この制度は1ヶ月の医療費が「自己負担額」を超えた場合に健康保険から超過分を払い戻される制度とのことです。
超過分払い戻しと言うことは

払って→申請して→払い戻す

ということで、事前にキャッシュが必要ですが、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。
限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示すれば自己負担額以上の請求はされなくなるみたいです。

”払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。”

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3030#hutan
より引用

とのことなので、事前に限度額適用認定証をもらっておくのがいいですね。


お勤めしている人は勤務先の窓口で手続きをしてもらうことで限度額適用認定証を発行してもらえるようです。
高額療養費制度の払い戻しにする場合は特に手続き等必要なく対応してくれるようです。

嫁さん加入の健康保険TJKの場合
http://www.tjk.gr.jp/kenpo/15_01.html

保険適用されるケースは？

・陣痛促進剤の使用
・点滴
・帝王切開etc...

保険適用によって退院の際の支払金額が大きく変わるので、事前に窓口で確認しておいたほうがいいみたいです。

緊急帝王切開になった時などにあわてないで対応するためにも、何が適用されるか確認しておくのが大事なようです。

いくら以上で使えるようになるの？

で、自己負担額を超えるってそのボーダーラインの金額はいくらなんでしょうか？

一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

で計算できるようです。
医療機関ごとに分けて計算するらしいです。

えーと、どうやら妊娠出産は適用外ということなので、緊急帝王切開になった場合を考えてみます。
どうやらうちらのかかる医療機関では緊急帝王切開が125,000円らしいのでそれで計算してみましょう。
ここでいう医療費とは健康保険適用になる金額ってことでいいのかしら。

自己負担限度額を計算する
80,100円+(125,000-267,000円)×1%= 78,680円？？？

なんか違う気がする。

http://www.tjk.gr.jp/kenpo/15_01.html
http://www.its-kenpo.or.jp/hoken/situation/case_07/kougaku/index.html

あたりをみるに、どうやら267,000円を超えて初めて<strike>クララ</strike>フラグがたつってことでしょうか？
前提条件が書いてないのでさっぱりわからんのですが。

改めて考えてみます。
125,000円のうち、自己負担3割：37,500円
健康保険独自の付加給付
37,500円-20,000円=17,500円戻ってくるということでしょうか？
自己負担：37,500円
給付金：17,500円
給付後の自己負担額：20,000円

ってことでしょうか？？？


※もし違っていたらご指摘頂けると幸いです。

いつから使えるようになるの？

”限度額適用認定証の交付については、申請書を受理した月の1日からの適用になります。”

http://www.tjk.gr.jp/kenpo/15_01.htmlより

とのことなので、10月に出産予定なので、産休に入る前の8月中に申し込んでおくのがよさそうですね。

ただ、高額療養費制度は3ヶ月後に自動的に振り込まれるので、もしかして限度額適用認定証の交付手続きはあえてする必要がないのかもしれません。（先払いしておけるキャッシュがある場合）
あとは3ヶ月後にちゃんと振り込まれているかしっかり確認することが大切ですね。


高額療養費制度については
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3030#hutanにも詳しく載っています。